Seguro de saúde

O seguro de saúde é um tipo de seguro que cobre os custos médicos e hospitalares de um indivíduo ou de uma família, permitindo o acesso a serviços de saúde numa rede privada por um preço reduzido. Este seguro é uma alternativa ou complemento ao Sistema Nacional de Saúde (SNS) e pode incluir a cobertura de consultas médicas, exames de diagnóstico, cirurgias, internamentos, medicamentos, e outros tratamentos médicos. 

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O seguro de saúde pode ser adquirido por meio de uma empresa, assumindo com frequência a forma de benefício oferecido aos colaboradores, ou por uma pessoa individual. Existem diferentes tipos de seguros de saúde, com diferentes níveis de cobertura e custo. Alguns seguros de saúde cobrem apenas os cuidados básicos, enquanto outros oferecem uma cobertura mais ampla. A Coverflex Wallet tem integração com seguro de saúde, podendo, assim, a empresa fazer a gestão do seguro dos colaboradores através da plataforma.

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Quais são as principais coberturas de um seguro de saúde?

As coberturas de um seguro de saúde variam de seguro para seguro, mas as principais, geralmente, são as seguintes:

• Ambulatório: consultas de clínica geral ou de especialidade, exames de diagnóstico e tratamentos. No fundo, atos médicos que não requerem internamento;

• Hospitalização: despesas associadas a um internamento superior a 24 horas e intervenções cirúrgicas;

• Parto: todos os custos associados ao parto, quer se trate de um parto normal, de uma cesariana ou ainda de uma interrupção involuntária da gravidez. Apesar de esta cobertura estar muitas vezes incluída na cobertura de hospitalização, o período de carência é mais alargado (geralmente, de um ano);

• Estomatologia: despesas relativas a consultas e tratamentos dentários;

• Medicação: despesas com medicamentos com receita médica;

• Próteses e Ortóteses: despesas com próteses intracirurgicas, óculos e lentes de contacto graduados, aparelhos auditivos, cadeiras de rodas ou muletas, entre outros, prescritos por um médico;

• Segunda opinião médica: parecer de um médico especialista relativamente ao diagnóstico de doença grave previamente estabelecido por outro médico;

• Cobertura médica internacional: despesas decorrentes de tratamento no estrangeiro por doença grave.

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Como são feitos os pagamentos dos serviços de saúde?

Os pagamentos a cargo do seguro de saúde podem ser feitos por um sistema de reembolso ou de rede convencionada, sendo que existem seguros que combinam as duas formas. No sistema de reembolso, a pessoa segurada escolhe o prestador e paga a totalidade da despesa, sendo depois reembolsada pelo seguro, na percentagem definida nas condições. No sistema de rede convencionada, a pessoa segurada tem de recorrer aos serviços que fazem parte da rede de prestadores. O pagamento é feito diretamente ao prestador pela seguradora, ficando apenas uma parte (de acordo com o contrato) a cargo do cliente.

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O que é o período de carência?

O objetivo dos seguros é acautelar eventos imprevisíveis ou incertos. Por isso, as seguradoras preveem períodos de carência, como proteção para as tentativas de fraude. O período de carência corresponde, assim, ao período de tempo desde a celebração do contrato de seguro até ao momento em que as coberturas estão ativas. Para um mesmo contrato de seguro, podem existir diferentes períodos de carência para diferentes coberturas.

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O que é a rede de prestadores?

A rede de prestadores corresponde aos médicos e outros profissionais de saúde, hospitais e clínicas com os quais a seguradora tem acordo e nos quais, por isso, existe comparticipação das despesas e o cliente paga apenas o valor estipulado. No caso de recorrer a profissionais ou estabelecimentos fora da rede de prestadores, o segurado terá de pagar a totalidade da despesa, podendo depois, de acordo com as condições do seguro, ser reembolsado de parte do montante.

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O que são as franquias?

As franquias são a parte do risco que ficam a cargo do tomador do seguro ou do segurado, correspondendo ao valor acima do qual existe comparticipação por parte da seguradora. Geralmente, os seguros com franquia têm um prémio inferior, mas podem acabar por ser mais dispendiosos, uma vez que a seguradora pode não se responsabilizar pelo pagamento de algumas coberturas. As franquias podem ser de valor fixo por ato médico ou de valor fixo anual (onde os atos médicos até um determinado limite são pagos na totalidade pelo segurado), percentuais (onde o segurado tem de pagar uma percentagem do ato médico) ou temporais (em que a utilização do seguro durante um determinado período de tempo implica o pagamento total do ato médico por parte do cliente).

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Quais as diferenças entre um seguro e um plano de saúde?

Um plano de saúde funciona como um cartão de descontos, permitindo aceder a uma rede de prestadores de serviços de saúde por um preço mais reduzido, mediante o pagamento de um valor mensal. Ao contrário dos seguros, os planos de saúde não têm períodos de carência nem limites de idade, exclusões por doença anterior ou franquias, além de oferecerem preços mais reduzidos e não obrigarem ao preenchimento de um questionário clínico. No entanto, têm uma oferta mais limitada e não há reembolso na sequência da utilização de um prestador fora da rede convencionada.