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procura por seguros de saúde tem aumentado nos últimos tempos, muito por causa das dificuldades de acesso ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) e das longas listas de espera, mas também pela procura por maior liberdade de escolha de profissionais e acesso a serviços de melhor qualidade.

Pela sua importância, o seguro de saúde deve ser cuidadosamente escolhido e compreendido antes da sua contratação. Para ajudar, partilhamos neste artigo tudo o que é necessário saber sobre os seguros de saúde. 

O que é um seguro de saúde?

Os seguros de saúde são seguros que cobrem riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde. Regulados pela Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), trata-se de um contrato celebrado com uma seguradora, em que, mediante o pagamento de um valor, o prémio, esta fica responsável por suportar total ou parcialmente as despesas médicas da pessoa segurada. O cliente tem, assim, acesso a serviços de saúde na rede privada a um preço reduzido. 

Os seguros de saúde são diferentes dos planos de saúde. 

Um seguro de saúde substitui as coberturas do SNS?

Um seguro de saúde não substitui os cuidados de saúde prestados pelo SNS. Apesar de ser um bom complemento, o seguro de saúde prevê limites e exclusões, pelo que há situações para as quais o seguro de saúde não pode ser usado. 

Qual a diferença entre segurado e tomador de seguro?

O tomador de seguro é a pessoa que celebra o contrato com a seguradora e fica, por isso, responsável pelo pagamento do prémio. Por outro lado, o segurado é, como o nome indica, quem beneficia da proteção do seguro. O tomador de seguro e o segurado podem ser a mesma pessoa. 

Quais são as principais coberturas de um seguro de saúde?

Diferentes seguros de saúde podem oferecer diferentes coberturas, isto é, serviços ou situações que estão abrangidas e de que o segurado pode beneficiar. As principais coberturas que um seguro de saúde oferece são:

  • Ambulatório - refere-se às consultas, exames auxiliares de diagnóstico, urgências, tratamentos, e todos os atos médicos que não requerem internamento;
  • Hospitalização - despesas associadas a um internamento superior a 24 horas;
  • Parto - todos os custos associados ao parto, quer se trate de um parto normal, de uma cesariana ou ainda de uma interrupção voluntária da gravidez. Apesar de esta cobertura estar muitas vezes incluída na cobertura de hospitalização, o período de carência é mais alargado (geralmente, de um ano);
  • Estomatologia - corresponde às despesas relativas a cuidados dentários, nomeadamente consultas e tratamentos;  
  • Medicação - despesas com medicamentos;
  • Próteses e Ortóteses - despesas efetuadas com a aquisição ou aluguer, segundo prescrição médica, de próteses e ortóteses (armações, lentes de contacto graduadas, próteses auditivas e oftalmológicas, calçado ortopédico, cadeira de rodas e canadianas, entre outros);
  • Segunda opinião médica - parecer de um médico especialista relativamente ao diagnóstico previamente estabelecido por outro médico. Devem ser consultadas as condições específicas do seguro, pois a segunda opinião médica aplica-se apenas a algumas doenças graves;
  • Cobertura médica internacional - despesas decorrentes de tratamento no estrangeiro por doença grave.

Existem outras coberturas que podem estar disponíveis, dependendo da seguradora escolhida. Antes da contratação de um seguro de saúde, é necessário verificar se todas as coberturas necessárias a cada situação estão incluídas.

Quais são as exclusões mais comuns nos seguros de saúde?

As exclusões de um seguro de saúde correspondem às situações que não estão abrangidas pelo seguro e que, por isso, devem ser totalmente custeadas pelo cliente. Tal como as coberturas, as exclusões são diferentes de seguradora para seguradora, pelo que é necessário consultar as condições específicas de cada seguro. Contudo, há situações que estão excluídas da maior parte dos seguros, nomeadamente:

  • Doenças profissionais;
  • Acidentes de trabalho;
  • Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico;
  • Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
  • Transplante de órgãos ou medula;
  • Tratamentos de emagrecimento;
  • Tratamentos de fertilidade;
  • Tratamentos ou cirurgias estéticas plásticas ou reconstrutivas, exceto em caso de acidente;
  • Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes;
  • Doenças preexistentes.

O que são as doenças preexistentes?

As doenças preexistentes são, como o nome indica, as que já existem no momento da contratação do seguro. A Lei, no artigo 216.º do Decreto-Lei n.º 72/2008,  estabelece que estas doenças, quando declaradas pelo tomador de seguro à data da celebração do contrato, estão abrangidas pelo seguro, a menos que sejam expressamente excluídas, o que acontece em muitos casos. 

O que é o período de carência? Existem seguros de saúde sem período de carência?

Os seguros só podem ser contratados para acautelar eventos imprevisíveis ou incertos. Por esse motivo, a seguradora prevê um período de carência para as coberturas, como uma proteção para as tentativas de fraude. 

O período de carência corresponde, assim, ao período de tempo desde a celebração do contrato de seguro até ao momento em que as coberturas estão ativas. Para um mesmo contrato de seguro, podem existir diferentes períodos de carência, de acordo com a cobertura em questão. 

Pelo motivo mencionado acima, não é comum existirem seguros de saúde sem período de carência. Contudo, pode haver exceções.

O que é a rede de prestadores?

A rede de prestadores corresponde aos médicos e outros profissionais de saúde, hospitais e clínicas com os quais a seguradora tem acordo e nos quais, por isso, existe comparticipação das despesas e o cliente paga apenas o valor estipulado. No caso de recorrer a profissionais ou estabelecimentos fora da rede de prestadores, o segurado terá de pagar a totalidade da despesa, podendo depois, de acordo com as condições do seguro, ser reembolsado de parte do montante. 

De que forma é feito o pagamento dos serviços de saúde pelo seguro?

Os pagamentos a cargo do seguro de saúde podem ser feitos por um sistema de reembolso ou de rede convencionada, sendo que existem seguros que combinam as duas formas. 

  • No sistema de reembolso, a pessoa segurada escolhe o prestador e paga a totalidade da despesa, sendo depois reembolsada pelo seguro, na percentagem que está definida nas condições;
  • No sistema de rede convencionada, a pessoa segurada tem de recorrer a prestadores que têm acordo com a entidade seguradora, ou seja, que fazem parte da rede de prestadores. O pagamento é feito diretamente ao prestador pela seguradora, ficando apenas uma parte (de acordo com o contrato) a cargo do cliente. 

Regra geral, o valor que fica a cargo do segurado é mais elevado para os serviços fora da rede de prestadores, em que há reembolso. 

Quais são as opções de franquia no seguro de saúde?

Num seguro, a franquia corresponde à parte do risco (valor, dias ou percentagem) que fica a cargo do tomador de seguro. Mais concretamente, é o valor acima do qual existe comparticipação por parte da seguradora. 

No caso dos seguros de saúde, a franquia pode ser numerária (valor fixo ou percentagem) ou temporal. Apresentamos alguns exemplos:

  • Franquia de valor fixo por ato médico: se um seguro de saúde tem uma franquia de 100€ por ato médico e o mesmo custar 90€, a totalidade do valor fica a cargo do segurado. Caso o ato médico seja de, por exemplo, 150€, 50€ serão pagos pela seguradora;
  • Franquia de valor fixo anual: num seguro com uma franquia anual de 200€, todas as consultas e atos médicos efetuados até esse limite são pagos pelo segurado. Uma vez atingido o valor da franquia, o segurado tem direito aos reembolsos ou co-pagamentos definidos no contrato;
  • Franquia percentual: tal como acontece noutros seguros, pode existir uma franquia percentual. Neste caso, num seguro com uma franquia de 10%, num ato médico de 100€, 10€ são pagos pelo segurado;
  • Franquia temporal: se um seguro tem uma franquia de 60 dias, tal significa que a utilização do seguro durante esse período de tempo implica o pagamento total do ato médico por parte do cliente.

Aquando da escolha de um seguro de saúde, é importante verificar a existência de uma franquia associada. Os seguros com franquia são, por norma, mais baratos (o valor do prémio é inferior) mas, de acordo com a utilização prevista do seguro, tal pode revelar-se mais dispendioso do que optar por um seguro sem franquia. 

Porquê contratar um seguro de saúde?

Há vários motivos pelos quais a contratação de um seguro de saúde é importante, sendo que o principal é a segurança e a maior previsibilidade de gastos em cuidados de saúde.  

De acordo com os dados disponíveis no Observatório dos seguros de saúde, da ASF, as principais razões para adquirir um seguro de saúde são a dificuldade de acesso ao SNS, a redução do tempo de espera, a maior qualidade dos serviços prestados no privado e o facto de se querer ser seguido por um especialista em concreto. 

O número de segurados em Portugal tem vindo a crescer, tanto pelo aumento da contratação individual de seguros, como pela maior preocupação por parte das empresas, que pretendem melhorar as condições dos seus colaboradores. 

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Quais os preços de um seguro de saúde?

O preço de um seguro de saúde varia, essencialmente, com a idade do segurado e as coberturas incluídas. Outros fatores incluem o estado de saúde e o historial clínico da pessoa segura.  

Como escolher um seguro de saúde?

Existem alguns aspetos essenciais a ter em conta quando se escolhe um seguro de saúde. O melhor é listar todas as coberturas necessárias e comparar as propostas de várias seguradoras. Para uma melhor gestão do tempo, é possível recorrer a um mediador, que trabalhe com várias seguradoras e que possa facilmente apresentar e comparar propostas. 

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